FORMULAIRE CONCERNANT LA RÉACTION À UN AFFAIBLISSEMENT
SOUPÇONNÉ DES FACULTÉS
Réaction à un affaiblissement soupçonné des facultés
Nom de l'employé : Date:
Nom du superviseur :
Nom de l'observateur :
Détails sur l'incident ou la préoccupation
Mesure
Remarque : Si vous croyez que l'employé est violent ou menaçant, qu'il pourrait le devenir ou qu'il
a besoin d'assistance médicale, appelez la sécurité, la police ou le 911.
Observations
Préoccupations concernant la sécurité, la santé ou d'autres questions liées au travail
Détails de la discussion avec l'employé
Discussion sur les services offerts, le cas échéant
Dispositions liées à la sécurité (reconduit par/taxi, changement de tâche, etc.)
Prochaines étapes/Processus de retour au travail
Avis communiqués à :
Signatures
Employé : Date:
Superviseur : Date:
Observateur : Date:
